2025/10/25→旧申込フォーム無いよう 氏名 * （例：北原 太郎） ふりがな * （例：きたはら たろう） 生年月日 * （例：1940/10/05） 郵便番号 * （例：1920045 ※ハイフンなし） 住所 * メールアドレス * 電話番号（日中つながりやすい番号）* （例：0420000000 ※ハイフンなし） 性別（任意） 【同居家族に関して *】 1人暮らし 配偶者orパートナーと2人暮らし 家族or親族と複数名で同居 施設入所中/病院入院中 【希望会員種別 *】 エントリー会員 ゴールド会員 【『北原ワークメイト制度』の利用を希望する*】＜北原ワークメイトとは？＞ 希望する 希望しない 【本サービスを知った場所 *】 北原国際病院 北原リハビリテーション病院 北原ライフサポートクリニック 北原RDクリニック その他 【北原トータルライフサポート倶楽部 規約】に同意します* はい ============ 氏名 （例：北原 太郎）※必須 ふりがな （例：きたはら たろう）※必須 生年月日 （例：19401005）※必須 郵便番号 （例：1920045）※必須 住所 ※必須 性別（任意） 【同居家族に関して ※必須】 1人暮らし 配偶者orパートナーと2人暮らし 家族or親族と複数名で同居 施設入所中/病院入院中 【希望会員種別 ※必須】 エントリー会員 ゴールド会員 【『北原ワークメイト制度』の利用を希望する】＜北原ワークメイトとは？＞ 希望する 希望しない 【北原トータルライフサポート倶楽部 規約】に同意します※必須 はい
